盘点 | 3年来，居民医保的制度都发生了哪些变化？

6月17日，国家医保局、财政部、国家税务总局联合发布《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，围绕进一步贯彻落实党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的决策部署，落实2020年《政府工作报告》任务要求，做好城乡居民基本医疗保障工作提出了相关工作要求。

这是国家医保成立以来第3次发布居民医保政策文件。三年来，这些文件见证着居民医保制度的一步步完善：筹资标准不断提高、待遇保障机制不断健全、经办管理服务不断完善……

今天，让我们一起来回顾一下，从2018年到2020年居民医保的制度建设之路。

党的十九大提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。国家医保局成立后，这项工作在原来的基础上加速推进，2018年、2019年的的居民医保政策文件分别对城乡居民医保和大病保险制度建设提出了明确的工作要求，目前两项制度已经基本实现了全面统筹管理。

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下一步，城乡居民医保制度建设将在全面实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，进一步统一经办服务和信息系统，提高运行质量和效率；大病保险制度将继续委托商业保险机构承办，重点在提高服务管理效能、完善风险分担机制、规范信息共享、强化运行监测和数据统计等方面优化管理服务，继续巩固保障水平。

筹资水平的稳步提升，筹资结构的逐步优化，可以推动实现居民医保筹资稳定可持续，为巩固待遇保障水平提供坚实基础。近几年，每年的《政府工作报告》都会对居民医保筹资标准提出工作要求，国家医保局也会在居民医保政策文件中及时落实相关要求，确保参保人能够在第一时间共享改革发展成果。

2018年到2020年，居民医保人均财政标准标准每年稳步上调30元，2020年达到每人每年不低于550元；个人缴费标准同步提高30元，2020年达到每人每年280元。

健全医保待遇保障机制是提高人民群众获得感、幸福感、安全感的重要路径。目前随着统一的城乡居民医保制度和大病保险制度的全面建立，制度红利得以被更好地发挥出来，以进一步加强人民群众的待遇保障，主要体现在以下3个方面：

一是不断增强门诊保障能力。2018年开始全面整合城乡居民医保之时，门诊保障的工作重点主要集中在“全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力”；2019年则把重点放在门诊统筹的支付机制建设上，并以“群众负担较重的多发病、慢性病”为保障重点，增强门诊保障能力，实现把高血压、糖尿病（简称“两病”）的门诊用药纳入医保报销；2020年将会进一步落实“两病”门诊用药保障机制，同时完善制度建设，规范简化门诊慢特病保障认定流程。

二是稳步提高大病保险保障功能。大病保障制度随着城乡居民整合全面建立起来，目前已经形成了委托商业保险机构承办的稳定模式。

2019年的政策文件在提高大病保险的保障水平方面有了突破性进展，对起付线、报销比例的调整做了明确规定，尤其加大了对贫困人口的支付倾斜力度：2020年的工作重点则是对2019年各项政策的全面落实，同时提出鼓励有条件的地区探索取消封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

三是保障住院保障水平。居民医保的住院保障体系已经相对成熟，因此当前主要任务是巩固提高政策范围内住院费用报销比例，预计2020年总体保障水平能够达到70%。

国家医保局在2018年9月发布的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》中确定了医保扶贫的目标和基本路线。2018年至2020年居民医保政策文件中关于医疗救助的工作要求也基本围绕这一实施方案展开，可以概括为以下几个方面:

1.确保贫困人口应保尽保。聚焦建档立卡贫困人口，通过部门信息共享、健全台账管理、做好省（自治区）内异地参保核查等措施，做好贫困人口基本医疗有保障工作，落实新增贫困人口及时参保政策，实行贫困人口参保、缴费、权益记录全流程跟踪管理。

2.加大对贫困人口的支付倾斜力度。2019年和2020年的居民医保政策文件都明确提出，对于脱贫攻坚期内对于农村建档立卡贫困人口，大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消封顶线。

3.充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能。用好中央财政提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平补助资金，提升资金使用效益。尤其对于2020年以来的疫情致贫返贫户，要着重落实新冠肺炎救治费用医保报销和财政补助政策。

4.健全医保扶贫管理机制。如统筹推进医保扶贫数据归口管理，加强医保扶贫运行分析；保证医保扶贫政策平稳纳入现行制度框架，严格按照现有支付范围和既定标准保障到位；加大贫困地区基金监管力度，稳妥纠正不切实际的过度保障问题；推动建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制。

做好医保管理服务工作是落实各项医保制度的基础。2018年至2020年的居民医保政策文件都对医保管理服务提出了改进要求，虽然具体内容会随着医保制度改革重点的变化而变化，但总体来看基本会围绕完善医保支付管理、加强基金监督管理、做好经办管理服务三个方面开展。

1.完善医保支付管理。一是加强定点医药机构管理，推动形成基于协议管理的绩效考核方案及运行机制；二是推进医保支付方式改革，预计2020年普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式。

2.加强基金监督管理。一是加强医保基金监督检查，构建基金监管长效机制；二是完善基金管理制度和基金运行统计分析，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案，开展基金使用绩效评价并加强评价结果应用；三是加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查。

3.做好经办管理服务。一是全面实施全民参保计划，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保，并确保年度参保筹资量化指标落实到位；二是推进一体化经办运行，推动市地范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；三是提升经办管理服务能力，加快构建全国统一的医疗保障经办管理体系，着力深化“放管服”改革；四是巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作，构建协同管理机制。

此外，2020年的居民医保政策文件在继续深化上述几项工作的基础上，还针对2019年推进的医保药品目录调整、标准化和信息化建设、DRG试点、医保行风建设等工作分别提出了具体要求。同时，还要抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似病例待遇支付。

除了上述工作外，2020年的居民医保政策文件相比于前两年更加强调体制机制建设，主要包括：（1）完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，着眼于责任均衡、结构优化和制度可持续，研究未来2至3年个人缴费增长规划；（2）结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究医保扶贫长效机制；（3）完善医保总额管理和重大疫情医保综合保障机制。这不仅能够进一步提升医保治理水平，更重要的是，对于医保在“十三五”收官、决胜全面建成小康社会中发挥应用的作用具有重要意义。